【威尼斯wns·8885556】2019年十堰医疗保险最新规定：报销范围、比例

小编根据十堰市人力资源和社会保障局官网2017年8月31号公布《关于城乡居民基本医疗保险制度的实行意见》，2019年十堰医疗保险近期规定：缺席范围、比例市人民政府《关于城乡居民基本医疗保险制度的实行意见》十政发〔2017〕27号2017年8月31日各县市区人民政府，十堰经济技术开发区、武当山旅游经济特区管委会，市政府有关部门：为贯彻落实《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实行意见》(鄂政发〔2017〕9号)精神，创建统一的城乡居民基本医疗保险制度，现融合我市实际，明确提出如下实行意见：一、总体拒绝和基本原则(一)总体拒绝按照“仅有覆盖面积、健基本、多层次、可持续”的方针，坚决互惠共济、费用共计担，以收定支、收支平衡、确保有助于、略有结余的原则，创建覆盖范围、筹资政策、确保待遇、医保管理、基金管理互为统一的城乡居民基本医疗保险制度，增进全民医保体系持续身体健康发展。(二)基本原则1.统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度划入全民医保体系发展和城市公立医院改革的最重要内容，强化基本医保、大病保险、医疗救助等交会，增强制度的系统性、整体性、协同性。

2.扎根基本、确保公平。扎根全市经济社会发展水平、城乡居民开销和资金承受能力，确保城乡居民公平拥有基本医保待遇，构建城乡居民医保制度可持续发展。3.创意机制、提高效能。

实施政府责任，完备管理机制，了解前进缴纳方式改革，提高医保资金用于效率和经办管理服务效能，保证医保基金安全性和制度运营稳定。二、统一医保政策(一)统一覆盖范围除职工基本医疗保险不应参保人员以外的其他所有城乡居民，皆划入居民医保覆盖范围，不不受户籍容许。

反对协助建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等艰难群体及其他社会成员参与城乡居民医疗保险，基本构建法定人员仅有覆盖面积。城乡居民无法同时参与城镇职工医保和城乡居民医保，不得反复享用城镇职工医保和城乡居民医保待遇。异地人员参保需获取当地并未参保证明。

(二)统一筹资政策1、创建筹资机制。城乡居民医保基金按照个人缴付与政府补贴结合的方式筹措。创建与本地经济社会发展水平、各方承受能力相适应的平稳筹资机制。

城乡居民医保酬劳筹资标准按照国家和省规定的集资政策继续执行，根据本地经济社会发展水平和居民医保基金运营情况主动调整。2017年城乡居民医保人均个人缴付标准在2016年基础上提升30元，平均值每人每年超过180元。2、具体参保缴付的责任主体和明确时限。

城乡居民参保实施年缴付制度，应以以家庭为单位参保，由所在村(社区)负责管理办理居民个人参保注册和缴付申请。在校学生、在园(所)幼儿应以以学校(园、所)为单位集中于参保注册缴付。缴付期应以为当年的9月1日至次年2月底(学生申报缴付时间为每年9月至10月)，享用医保待遇的起止时间为次年1月1日至12月31日。

原按学年缴付至2017年8月底的参保学生，在2017年9月至10月交纳2017年度剩下月份医保酬劳的，可长时间享用2017年9月至12月的医保待遇。新生儿父母给定一方参与省内基本医疗保险并按规定缴付的，新生儿可在其父母给定一方参保地办理参保登记手续，免缴当年参保费用，自出生于之日起享用当年医保待遇，次年以新生儿本人身份参保缴付。城乡居民医保参保缴付工作由所在地人民政府负责管理的组织实行。城乡居民医保个人缴付由地税部门负责管理的组织征税。

各县市区政府及有关部门要严肃作好参保注册和缴付工作，防止反复参保，保证应保尽健。3、确认资助缴付类似对象。对特困布施人员、孤儿、低于生活确保家庭成员、失去劳动能力的残疾人、相当严重精神障碍患者和计划生育类似艰难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其残疾子女，其参保缴付由民政、贫困地区等部门获取名册，并经人社部门经办机构证实后，将资助参保缴付资金必要直管到财政专户。

精准贫困地区建档立卡贫困人口的资助缴付政策按《中共湖北省委湖北省人民政府关于贯彻实施中共中央国务院关于输掉扶贫攻坚战的要求的意见》(鄂发〔2016〕6号)继续执行。低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人以及市县政府批准后的其他类似艰难人员，参与城乡居民医保所须要个人缴付部分由当地人民政府给与补贴。同一人员同时合乎多种资助缴付政策时，按照就低不就较低的原则享用一种资助，不得反复资助。

(三)统一确保待遇1、门诊待遇。一个保险年度内，参保居民在签下医疗机构再次发生的普通门诊合规医疗费用，总计金额在50元以上450元(医疗保障贫困地区对象为850元)以下的，医保基金缺席50%，限额为200元(医疗保障贫困地区对象为400元);50元以下、450元(850元)以上的部分，费用由个人自理。参保居民因危、缓、重症在门诊应急救治期间因抢救无效丧生的，其此次门诊应急救治费用比照住院涉及待遇缴纳。

基层医疗机构一般诊疗费划入门诊专责限额缴纳范围。合乎门诊类似慢性病管理规定的参保居民，可享用门诊类似慢性病待遇。2、住院医疗待遇。

起付线为一级医疗机构200元，二级医疗机构500元，三级医疗机构1000元。年度封顶线为10万元，精准贫困地区医疗保障对象为12万元。参保居民在一级、二级、三级协议医疗机构住院就诊，医疗保险政策范围内住院费用分别缺席85%、75%、65%。

精准贫困地区对象在此基础上分别再行提升5%。“三无”人员、重度残疾人在惠民医院住院不另设起付线，享用低保的重残人员住院不另设起付线。城乡居民患病就诊，用于符合国家、省制订城乡居民医保药品目录、医疗项目目录、医疗服务设施范围和缴纳标准中规定“甲类”缴纳范围的，所再次发生的费用按基本医疗保险规定缴纳;用于合乎“乙类”缴纳范围的，所再次发生的费用，个人再行自付10%，其余部分再行按城乡居民基本医疗保险的规定缴纳。本专责区内，参保居民按分级医疗拒绝从上级医疗机构转至下级医疗机构住院的，中止下级医疗机构起付线。

参保居民横跨保险年度承销住院费用的，按照承销保险年度的起付线和缴纳比例缺席，费用算入出院保险年度的基本医疗保险和大病保险封顶线。3、转诊转院。

参保居民因病情临床和医技条件容许确需转院化疗的参保患者，经原就诊的定点医院具备主治医师以上资格的医生开具临床证明，并转本市上级医院化疗。因病情必须转市外医院化疗的，需由本市三级综合医院(结核病、精神病患者可由涉及专科医院)开具转院证明，业务院长签署，报市医疗保险管理局备案后转院。

应急救治转诊、在市外因病门诊救治住院或病危无法返协议医疗机构化疗的，5个工作日内须向当地医保经办机构手续备案申请。参保居民按规定办理了转诊转院申请在专责区外再次发生的合规住院医疗费用，在个人自付10%后，其余部分按照本地三级医疗机构缺席规定缴纳。

并未按规定办理转诊转院申请在专责区外再次发生的住院医疗费用医保基金未予缴纳。4、生育待遇。参与城乡居民基本医疗保险的非低收入妇女，符合国家生育政策的住院怀孕费用实施定额缺席，顺产缺席400元，剖宫产和多胞胎生育缺席500元。

产前检查费用。实施城乡居民医保门诊专责以后，可将参保居民符合规定的产前检查费用划入城镇居民基本医疗保险基金缴纳范围。生育并发症。当参保居民在协议医疗机构因生育经常出现妊高(子痫)、产后大出血、产褥病毒感染、前置胎盘、子宫破裂、羊水栓塞、胎盘黏附这7种并发症(其他并发症除外)时，其住院期间的医疗费用按照所在医院普通住院缺席标准、缺席比例，由城乡居民基本医疗保险基金缴纳。

5、车祸损害医疗待遇。参保居民本专责区内非他方责任造成外伤住院治疗的，其医疗费用划入医保缺席，一年内总计缴纳限额为1万元。

本专责区外外伤未予缺席。6、稳固完备城乡居民大病保险。严格执行湖北省城镇基本医疗保险药品目录，医疗项目、医疗服务设施范围和缴纳标准目录。

参保居民患病住院和类似慢性病门诊化疗所再次发生的高额医疗费用，经城镇居民基本医保按规定缴纳后，个人年度总计开销的政策范围内的医疗费用多达大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给与补偿。精准贫困地区对象大病保险分段缺席比例在此基础上提升5%。(四)统一医保管理1、统一医保目录。

城乡居民医保药品目录、医疗项目目录、医疗服务设施范围和缴纳标准，继续执行省统一规定。2、实施市级专责。城乡居民医保按照“支出管理、基金调剂、风险共计担”的原则实施市级专责。

全市统一筹资标准、统一待遇政策、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统。3、改革缴纳方式。坚决总额支出、过程管理、延误承担、结余留任的原则，实施总额掌控管理。

系统前进按病种收费、按人头收费等收费方式，探寻积极开展按疾病诊断涉及组(DRGs)收费和门诊类似慢性病按人头包收费，逐步创建复合型承销体系。4、实施协议管理。创建和完备医保部门对协议医药机构考核评价机制和管理制度解散机制。

强化对定点医疗机构监管，增进医疗机构为贫穷人员获取合理适当的医疗服务，主动掌控医疗成本，更进一步减少其医疗费用开销。实行分级医疗设施政策，完备医保差异化缴纳政策，必要提升基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用缺席比例，增进贫穷人员以备合理有序就诊。(五)统一基金管理1、完备管理制度。

城乡居民医保基金划入社会保障基金财政专户，实施“收支两条线”管理。继续执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，基金独立核算、专户管理，基金预决算由同级政府批准后继续执行。

县市区要按规定将城乡居民医保的财政补助金资金划入年度预算，保证及时足额拨给做到。2、管好市级风险调剂金。由县市区及时上解市人力资源和社会保障行政部门和市财政部门发布命令的风险调剂金金额至财政专户。城乡居民医保专责基金当年结余高于5%或多达20%时，专责地区人社部门不应会同财政部门明确提出基金预警意见，报同级人民政府批准后实行。

当年产生赤字的，再行从历年总计结余中缴纳。仍有缺口的，由市级风险调剂基金必要调剂，最低调剂额度应以不多达上年上解调剂金的2倍，调剂严重不足部分由同级财政解决问题。

3、增强基金监管。完善医保信息库，利用医保大数据创建医保费用监控预警和数据分析平台，强化医保智能审查和动态监控。增强基金监督和审核，强化预决算管理，严苛规范基金开支，保证基金安全性原始、稳定运营。

4、具体基金未予缴纳的种类。有下列情形之一的医疗费用，医保基金未予缴纳：(1)在国外或港、澳、台地区化疗的;(2)自杀身亡、自杀的(重度残疾人和精神病人除外);(3)交通事故、车祸损害、医疗事故等由第三方分担医疗费用赔偿金责任部分的;(4)计划生育费用;(5)按有关规定未予缴纳的其他情形。三、增强确保措施(一)切实加强领导。

市人民政府负责管理全市城乡居民医保制度的整体规划、综合管理和指导监督工作，负责管理拟定本区域内城乡居民医保政策、医保管理服务办法并的组织实行。县市区人民政府负责管理的组织作好本区域内城乡居民参保注册、保险费征缴、政策实施、经办服务和运营确保等工作。乡镇(街道)负责管理本辖区内城乡居民医保涉及服务工作。(二)扩充基层力量。

根据城乡居民医保制度建设工作必须，合理设置机构、配备编成，强化城乡居民医保经办工作力量，强化乡镇(街道)、村(社区)城乡居民医保服务体系建设，夯实乡镇(街道)社会保障服务平台。(三)实施责任分工。全市人社部门要作好城乡居民医保的综合管理、政策制订和经办服务。

机构编制部门要根据管理和经办工作必须，合理设置机构、配有编成。教育部门负责管理敦促学校(幼儿园)因应作好学生(幼儿)参保缴付注册工作。公安部门负责管理定期获取本辖区城乡居民户籍人口和流动人口基本信息，依法打击牵涉到医疗保险领域的保险诈骗犯罪。

民政部门要作好艰难对象确认，实施特困布施人员、孤儿、低于生活确保家庭成员等困难群众参保个人缴付资助政策。财政部门负责管理完备基金财务管理制度和会计制度，实施财政补助金政策，会同有关部门作好医保基金监管工作;作好新农合基金接管的监督和划入财政专户管理工作，决定城乡居民医保财政补助金资金，统一补助金渠道，确保经办服务经费和征税经费。公共卫生计生部门要敦促指导医疗机构规范医疗服务不道德，确认相当严重精神障碍患者、计划生育类似艰难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其残疾子女的身份，实施其参保个人缴付资助和类似待遇补助金政策，作好疾病应急救助工作。审核部门要对城乡居民医保基金展开审核监督。

地税部门负责管理作好城乡居民医保个人缴付征缴工作。贫困地区部门负责管理确认精准贫困地区建档立卡贫困人口的身份，实施其参保个人缴付资助政策。

残联负责管理作好失去劳动能力残疾人的身份证实工作，实施其参保个人缴付资助政策。价格部门要强化医药价格监管。保险监督部门要作好商业保险机构主办城乡居民医保、大病保险项目的交会工作。

社会保险经办机构按照本意见负责管理城乡居民基本医疗保险的经办工作。(四)完备信息服务。各县市区政府要强化城乡居民医保异地移往、异地就诊、医疗服务智能监控信息系统建设;减缓城乡居民社会保障卡派发工程进度，前进社保保障卡在城乡居民医保参保缴付、费用承销等业务中的应用于;减缓网络建设，保证2017年底前构建业务网络向基层区域信息平台和乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构的相连;作好城乡居民医保信息系统与地税部门、民政部门、有关商业保险机构信息系统的交会工作，构建适当的信息互相交换和数据共享，为参保居民获取基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”服务。

(五)作好宣传工作。各级人民政府及有关部门要高度重视政策宣传和舆论引领工作，精确理解医保政策、适当对此公众担忧、合理引领社会预期，希望营造城乡居民医保制度实行的良好氛围。四、附则(一)本《意见》自2018年1月1日起实施。

有效期为5年。2018年的城乡居民医保酬劳的征税工作从2017年9月1日由地税部门征税。市、县市区人民政府及涉及部门印发的原新型农村合作医疗政策、原城镇居民基本医疗保险政策同时废除。

以上数据依据网络及各个官方网站发布资料整理，明确政策以最后文件继续执行情况不尽相同，明确可工作日咨询十堰市社保中心。

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